CONSEJOS ANTES Y DESPUES DE CIRUGIA

Es muy importante tener en cuenta algunos aspectos cuando se va a realizar una intervención quirúrgica. Estos consejos están divididos en antes y después del procedimiento y es por eso que se encuentran en los documentos que Usted puede consultar en esta página.

CONSEJOS ANTES DE LA CIRUGIA

CONSEJOS DESPUES DE LA CIRUGIA

GANGLION O QUISTE SINOVIAL- TUMOR BENIGNO MAS FRECUENTE EN LA MANO

En qué consiste el ganglión o quiste sinovial?

Son los tumores benignos más frecuentes en la mano, están compuestos de un líquido muy similar al encontrado en las articulaciones (líquido sinovial), pero mucho más viscoso dando la apariencia de gel. Las paredes del quiste, es decir, la bolsa que contiene al quiste es una membrana  de fibras de colágeno que contiene una o varias cavidades en su interior (multilobulado). Normalmente el quiste está adherido a la capsula articular, permitiendo comunicación con la articulación o algunos casos con la vaina tendinosa.

Cuál es la causa?

Realmente existen muchas teorías al respecto, sin embargo ninguna de ellas explica todos los fenómenos observados en la patogénesis de este tipo de masas. En algunos casos el quiste puede aparecer posterior a un trauma en donde hay un claro evento desencadenante de una herniación sinovial con ruptura de la cápsula. Sin embargo la teoría más aceptada es aquella de la degeneración mucoide en donde se explica claramente la fibrilación del colágeno y la acumulación intra y extracelular de la mucina.

Cuáles son los síntomas?

Es la aparición progresiva de una masa en alguno de los aspectos de la muñeca, en el 60 a 70 % de los casos se encuentra en la región dorsal. Generalmente el inicio de aparición de la masa es más dolorosa que cuando alcanza un tamaño mayor. Es frecuente encontrar pacientes que consultan por dolor inicialmente y al final desarrollan la masa.

GANGLION DORSAL DE LA MUÑECA
GANGLION DORSAL DE LA MUÑECA

 

GANGLION DORSAL DE LA MUÑECA

Cuál es el tratamiento?

Inicialmente se debe realizar observación de la masa, sobre todo en la población pediátrica por la posibilidad de desaparición espontánea. Algunos médicos realizan punción del quiste sinovial con aspiración del contenido interior y hacen infiltración local con esteroides. Este manejo no quirúrgico tiene una posibilidad muy alta de reaparición del quiste, sin embargo puede aliviar los síntomas del paciente. La punción no es utilizada cuando el quiste se encuentra en la región anterior de la muñeca en contacto con las estructuras vasculares o nerviosas por el riesgo de causarles una lesión local.

La indicación de realizar resección quirúrgica se da con dos condiciones: cuando el quiste adquiere un gran tamaño (concepto muy cuestionable porque está ligado a la estética que es muy particular de cada individuo) ó en la presencia de dolor independientemente del tamaño, debido a una alteración en la función de la mano e incapacidad variable en sus labores cotidianas.

Cómo se realiza la cirugía?

La cirugía se hace de manera clásica con una incisión transversa sobre la masa en caso de tener una presentación dorsal o longitudinal si es anterior o volar. La técnica se focaliza en retirar toda la masa y hallar el pedículo, es decir el sitio en donde nace la masa y que probablemente tenga comunicación con la capsula articular o la vaina tendinosa.

ASPECTO CLINICO DEL GANGLION DURANTE LA RESECCION ABIERTA

 

 

Se observa la protrusión del ganglión a través de los tendones extensores de los dedos.

En los últimos años se viene realizando una resección del quiste sinovial a través de una artroscopia de muñeca, encontrando una disminución de la cicatriz quirúrgica y del dolor en el postoperatorio, sin embargo no se ha estimado de manera precisa cual es la cantidad de reaparición de los quistes sinoviales.

Cuáles son los riesgos de la intervención quirúrgica?

Los riesgos de la resección quirúrgica del quiste sinovial o ganglión son: dolor, infección y reaparición del quiste. En los quistes dorsales luego de la resección puede haber inicialmente una rigidez articular de la muñeca que debe ser manejada con terapia física para evitar una rigidez residual.

SINDROME DE TUNEL DEL CARPO RECIDIVANTE

SINDROME DE TUNEL DEL CARPO RECIDIVANTE

El que consiste el síndrome de túnel del carpo recidivante?

La recidiva de una patología es la reaparición de la misma luego de haber realizado su tratamiento respectivo de manera exitosa, teniendo un periodo de completo alivio. Es por eso que el síndrome del túnel del carpo recidivante es la aparición de los mismos síntomas que presentaba el paciente antes de la liberación quirúrgica.

El síndrome de túnel del carpo puede repetir?

Sí, es una patología que puede reaparecer luego de haber sido manejada con una liberación quirúrgica, luego de lo cual el paciente queda completamente asintomático por un tiempo.

Cuál es el tratamiento para el síndrome de túnel del carpo recidivante?

Cuando se hace el diagnóstico de síndrome de túnel del carpo recidivante, el paciente generalmente no mejora con las medidas conservadoras que se utilizan durante la presentación inicial de la enfermedad como son las férulas nocturnas, medicamentos, terapia física, infiltraciones, etc. Generalmente el médico tratante recurre a la cirugía para manejar esta patología.

Cuál es el tratamiento quirúrgico para el túnel del carpo recidivante?

Existen varias técnicas quirúrgicas descritas para dar el manejo adecuado a esta patología, sin embargo la escogencia de la técnica depende exclusivamente del cirujano, pues al tener gran confianza y familiarización con una de ellas es lógico que se escoja la más conocida. Todas las cirugías tienen como objetivo realizar una liberación del nervio mediano que se encuentra cicatrizado contra el ligamento anular del carpo y luego recubrirlo con un tejido vecino vascularizado para evitar su adherencia en el proceso de cicatrización posterior a la nueva intervención. Entre las diferentes técnicas descritas se encuentra la del cogajo graso hipotenar.

En qué consiste la técnica del colgajo graso hipotenar para el tratamiento del síndrome de túnel del carpo recidivante?

Se diseña una incisión mucho más grande que la generalmente utilizada para la cirugía convencional de liberación primaria del túnel del carpo (figura 1). Luego se libera el túnel del carpo realizando la sección del ligamento transverso del carpo mas neurolisis del mediano. Posteriormente se extrae el cojinete graso de la eminencia hipotenar (parte medial de la palma de la mano) y se coloca sobre el nervio mediano envolviéndolo y se fija finalmente en la región dorsal y radial del túnel para evitar la fibrosis del mediano durante la cicatrización (figura 2 y 2a).

 

 

FIGURA 1. Diseño de la incisión utilizada para el colgajo graso hipotenar en el tratamiento del síndrome de túnel del carpo recidivante

 

 

 

FIGURA 2. Se observa la localización del nervio mediano y el desarrollo del colgajo graso hipotenar que será fijado rodeando el nervio para evitar su fibrosis luego del proceso de cicatrización

 

 

FIGURA 2a. Aspecto intraoperatorio en donde se observa el levantamiento del colgajo graso hipotenar que luego cubrirá el nervio mediano.

 

Cuáles son los resultados de esta cirugía?

La mayoría de los pacientes mejoran los síntomas de adormecimiento de la mano y en algunos casos de dolor, sin embargo es importante aclarar que los pacientes presentan dolor por varios meses en la zona de la cicatriz quirúrgica después de la cirugía. Además hay pérdida inicial de la fuerza de agarre que se recupera unos meses después de manera progresiva (Figuras 3 y 4).

 

FIGURA 3. Medición de la fuerza de agarre de la mano derecha luego de la cirugía

 

 

 

FIGURA 4. Cicatriz final después de 5 meses de cirugía

ARTRITIS REUMATOIDEA

DEFORMIDADES DE LA MANO

En qué consiste la Artritis Reumatoidea (AR)?

La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria, crónica y sistémica que ataca la membrana sinovial y otros tejidos de manera menos intensa. Su causa es desconocida, las mujeres son más frecuentemente afectadas por esta patología. El diagnóstico es clínico, apoyado por algunos exámenes de laboratorio.

Cuáles son los síntomas de la AR?

Los pacientes que padecen esta enfermedad relatan frecuentemente rigidez articular matutina que dura aproximadamente una hora y luego cede, aumento del volumen de algunas articulaciones de la mano con signos inflamatorios de aumento del calor local y dolor que se prolongan por espacio de 6 semanas. De manera típica se pueden encontrar afectadas las mismas articulaciones en las dos manos, es decir un compromiso simétrico.

Mano con deformidad en las articulaciones interfalángicas por compromiso de la enfermedad de base (Artritis Reumatoidea)

Cuáles son los efectos de la AR en la mano?

Durante la progresión de la enfermedad se pueden observar deformidades en los diferentes segmentos de la mano, es decir en la muñeca, y las diferentes articulaciones de los dedos. Estas deformidades son progresivas y es por eso la importancia del tratamiento con Reumatología para evitar o disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad con la destrucción de los elementos articulares, tendinosos y óseos que se traducirá en la pérdida de la función de la mano.

En el siguiente video se puede observar el déficit funcional que presenta la paciente durante la flexo-extension, con una desviación digital:

Hay una gran cantidad de deformidades que pueden ser producto de una AR en la mano, sin embargo, debemos situarnos en el estadio clínico de la enfermedad, así:

- Periodo sinovítico hipertrófico. Hay una proliferación de la membrana sinovial, distensión capsular de las articulaciones, destrucción del cartílago y finalmente del hueso subcondral.

- Periodo de desorganización articular. En este momento hay una inestabilidad de las articulaciones por una sobredistensión de los ligamentos y de las capsulas articulares manifestándose con desviaciones que pueden ser típicas de la AR.

- Periodo de destrucción articular. Pérdida completa de cartílago articular y destrucción total de la anatomía articular.

Deformidad Artritis Reumatoidea

En la imagen se puede observar la deformidad en desviación cubital de los dedos IV y V de la mano derecha con luxación completa de las articulaciones interfalángicas proximales. Esta paciente tiene una cicatriz a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas del II y III dedos debido a un reemplazo articular realizado previamente.

Cuándo se debe operar?

Los pacientes que padecen una AR deben estar bajo el manejo estricto del reumatólogo para disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad y así retardar la aparición de las deformidades articulares. Sin embargo, cuando el paciente se encuentra en el periodo sinovítico y luego de 6 meses de control estricto reumatológico no ha sido posible tener un control de la sinovitis está indicado realizar una sinovectomía, es decir una resección quirúrgica de la membrana sinovial articular para evitar la continuación de la destrucción articular.

En algunos casos específicos, cuando ya hay deformidades que alteran la función de la mano y no permiten un desempeño mínimo del paciente en su vida diaria, el cirujano tiene algunas alternativas que ofrecer para mejorar esta función y disminuir dolor. Es importante conocer que nunca tendrá el paciente una mano normal, pues esta enfermedad continua su evolución afectando las estructuras articulares y finalmente alterando la anatomía.

La Artritis Reumatoidea se cura?

La presentación clínica de la enfermedad se da en 3 formas:

- Monocíclica (35%), consiste en un solo episodio que cura gradulamente en un periodo de dos años.

- Policíclica (50%), la más frecuente, se presenta con episodios de empeoramiento de los síntomas y mejoría completa entre ellos.

- Progresiva (15%), evoluciona hacia la destrucción de las estructuras articulares y extrarticulares.

En los casos de presentación monocíclica se puede encontrar algunos pacientes con curación completa de la enfermedad, sin embargo luego del primer episodio es difícil saber si se trata de una presentación monocíclica o policíclica, es por eso la gran importancia de tener un control estricto con reumatólogo.

SINDROME DE TUNEL DEL CARPO

COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO NIVEL DEL TUNEL DEL CARPO

En que consiste el Síndrome de Túnel del Carpo?

Es una patología que se presenta debido a una disminución del espacio en el túnel del carpo por donde pasa el nervio mediano y por tanto se traduce en una serie de síntomas que obligan el paciente a consultar.El túnel del carpo es un espacio en la región de la palma de la mano por donde ingresan todos los tendones flexores en conjunto con el nervio mediano a la mano y siguen su recorrido hacia los dedos. Cualquier evento que cause disminución del espacio en el túnel del carpo hará compresión en el nervio mediano, que es la estructura más sensible, y posteriormente iniciará la presentación de los síntomas. Es mucho más frecuente en las mujeres después de la cuarta década de la vida, relacionado con el cambio hormonal de la paciente.

Cuales son los síntomas?

Inicialmente el paciente comienza a presentar sensación de parestesias, es decir adormecimiento en la mano afectada de predominio nocturno. Esto hace que la persona se despierte en la noche con la mano entumecida y deba agitarla de manera repetitiva hasta lograr mejorar la sensibilidad. Posteriormente el individuo podrá nuevamente conciliar el sueño hasta un nuevo episodio o hasta el día siguiente en el mejor de los casos.

Cuando la enfermedad avanza, el paciente presentará disminución de la fuerza de agarre con caída de los objetos durante sus labores cotidianas. En algunos casos los pacientes refieren dolor en la mano e incluso en el antebrazo sin una localización específica.

Sin tratamiento la enfermedad puede evolucionar hacia la atrofia (es decir disminución de la masa muscular) de los músculos de la eminencia tenar (ver figura) y posteriormente una pérdida permanente de la sensibilidad en la palma de la mano afectada en el territorio del nervio mediano.

Cual es la causa de la enfermedad?

La mayoría de las veces no hay una causa evidente, idiopático, es decir sin explicación clara del porque se produjo la sintomatología. Sin embargo, de manera rutinaria el médico tratante debe descartar otras causas como son los trastornos del funcionamiento de la glándula tiroides, la diabetes mellitus, enfermedades reumáticas que conduzcan a inflamación crónica de la sinovial de los tendones flexores que pasan a través del túnel del carpo y pueden causar una disminución relativa del espacio, ejerciendo presión sobre el nervio mediano, lo cual se traduce en los síntomas anteriormente mencionados.

Cómo se hace el diagnóstico de la enfermedad?

El diagnóstico es eminentemente clínico, pues al presentar los síntomas el mismo paciente podrá sospechar de manera clara y muy acertada en un Síndrome de Túnel del Carpo. Seguido a esto el paciente debe consultar con su médico quien realizará además un examen físico que comprobará el diagnóstico y posteriormente se apoyará en un examen paraclínico llamado electromiografía para definir el grado de compromiso de la compresión del nervio mediano a través del túnel del carpo.

La electromiografía es un examen que es practicado por un médico especialista para medir las velocidades de conducción eléctricas a través de los nervios y el efecto de los estímulos nerviosos en los músculos de las extremidades, así se tendrá una mayor certeza de lo que está ocurriendo con la conducción interna de los impulsos nerviosos hasta llegar a los órganos efectores, en este caso los músculos o la piel si se mide un nervio que eminentemente sensitivo.

Cual es el tratamiento?

Inicialmente el tratamiento del Síndrome de Túnel del Carpo es médico. Cuando el paciente está en las fases iniciales, es decir que su patología es leve, el tratamiento se realizará con inmovilización con férulas durante las noches por espacio de varias semanas. En algunos casos, si el médico tratante lo considera adecuado, se podrán administrar medicamentos para aliviar el dolor y de manera complementaria en algunos pacientes habrá que realizar manejo con sesiones de terapia física cuyo mayor objetivo es enseñar cómo realizar las pausas activas durante las jornadas laborales del individuo, es decir cambiar las posiciones y/o movimientos repetitivos laborales por estiramientos de los flexores y extensores de los dedos y de a muñeca por un espacio de 5 minutos cada 2 horas. Este tipo de instrucciones se están realizando de manera preventiva en algunos centros empresariales como parte de la medicina preventiva.

En estados más avanzados de la enfermedad o cuando el paciente ha fracasado en su manejo médico inicial, entonces se procede a proponer un manejo quirúrgico por parte del médico tratante, que a su vez sabrá cual es el momento más apropiado para hacerlo.

En que consiste el manejo quirúrgico?

El manejo quirúrgico consiste en realizar la sección del ligamento transverso del carpo para ampliar el espacio del túnel del carpo y así llevar a la desaparición de los síntomas que aquejan al paciente.

Este manejo se puede realizar con una liberación abierta, es decir realizando una incisión de aproximadamente 3 a 4 centímetros de forma longitudinal en al palma de la mano a nivel del túnel del carpo o mediante el tratamiento endoscópico que se hace con una incisión a nivel del pliegue palmar y que mediante la introducción de un instrumental especial dotado de una lente permite realizar la sección del ligamento transverso del carpo mediante un dispositivo cortante.

Sutura con puntos separados al final de la liberación abierta convencional del túnel del carpo.

Cual de los dos tratamientos quirúrgicos es mejor?

Los resultados de los dos procedimientos quirúrgicos son iguales, no hay diferencia de los resultados a largo plazo. Sin embargo es importante precisar que el tratamiento de liberación endoscópica del túnel del carpo provee una cicatriz menos dolorosa en el postoperatorio inmediato y mediato debido a la localización, pues la herida palmar es mas molesta por estar en un sitio que tiene contacto durante el agarre de los objetos, además esta área tiene mayor inervación que la piel del pliegue palmar del antebrazo. Estos síntomas de la cicatriz palmar son temporales y de ninguna manera persisten de manera indefinida.

La liberación endoscópica tiene como inconveniente un mayor costo del instrumental quirúrgico para esta práctica y el tiempo del procedimiento durante la instalación de los elementos requeridos es ligeramente mayor.

Cuales son los riesgos de la cirugía?

Los riesgos son aquellos inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico, es decir dolor, infección y los que provean las patologías de base de cada paciente. Dentro de la cirugía del miembro superior y en especial de la mano existe una temida complicación poco frecuente afortunadamente, que es denominada el Síndrome Doloroso Regional Complejo. Esta complicación consiste en un dolor que se instaura en la extremidad superior iniciando en la parte operada y propagándose lejos de ésta, pudiendo llegar al antebrazo, brazo e incluso el hombro. El dolor deberá estar acompañado de edema (hinchazón) de la extremidad, dificultad para la movilización por dolor, cambios de sudoración y coloración en la piel. Su tratamiento es prolongado, lento y requiere de gran colaboración por parte del paciente, además requiere evaluación por un equipo de médicos especialistas en este dominio.

El Síndrome del Túnel del Carpo puede recidivar (reaparecer o repetir) en los meses o años luego de la intervención, sin embargo es muy poco frecuente que esto suceda. En caso afirmativo y de acuerdo a los síntomas el paciente en conjunto con el médico tratante evaluarán a posibilidad de realizar otra intervención quirúrgica mucho más extensa para aliviar al paciente.

Mitos acerca del Síndrome del Túnel del Carpo

Realmente en nuestro medio existen muchos conceptos con respecto al Síndrome del Túnel del Carpo y su tratamiento. Es bien conocido que dentro de la comunidad general se cree que la cirugía no provee un tratamiento adecuado de la enfermedad, algunos pacientes dicen que la liberación quirúrgica no les aportó ninguna mejoría y que están igual o peor que antes.

Durante la evaluación en la consulta externa el médico debe establecer si todos los síntomas que presenta el paciente son debidos al Síndrome del Túnel del Carpo o por si por el contrario el paciente padece de otras patologías lo cual explicaría la no mejoría clínica de la persona después de la cirugía. Por ejemplo, la compresión clínica más frecuente del nervio mediano es en su paso a través del túnel del carpo, sin embargo se puede encontrar además una compresión del mismo nervio en la región superior del antebrazo (lo que técnicamente se denomina el Síndrome del Pronador), por tanto luego de la cirugía de liberación del túnel del carpo el paciente puede seguir presentando parestesias (hormigueo). Hay otra serie de patologías que pueden aportar dolor en la extremidad superior y que el paciente puede atribuirlas al Síndrome de Túnel del Carpo y si el médico no aclara este concepto puede haber muchas confusiones en el postoperatorio. Es así como es importante establecer y dialogar en consulta cuales son las expectativas para que la evaluación del resultado esté de acuerdo a lo que se espera por parte del médico que realiza la evaluación clínica y posteriormente el tratamiento quirúrgico.

Consejos para seguir un tratamiento adecuado

Asistir de manera oportuna a una consulta médica para confirmar el diagnóstico o diagnósticos que expliquen los síntomas, posteriormente ceñirse de manera estricta al tratamiento formulado para obtener los mejores resultados. Finalmente discutir y formular todas las inquietudes presentes sobre la patología y el resultado esperado antes de entrar al quirófano.

Luego, en el postoperatorio seguir las indicaciones prescritas por el médico tratante de manera estricta, asistiendo a los controles y realizando todos los movimientos de la mano y los dedos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

El consentimiento informado es un documento que debe ser diligenciado antes de cualquier procedimiento o intervención quirúrgica. Previamente debe haber un conocimiento básico, por parte del paciente, sobre algunos aspectos de su enfermedad como saber sus causas, síntomas, tipos de tratamiento, resultados de los diferentes tratamientos y las posibles complicaciones que se pueden presentar.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DEDO EN GATILLO O RESORTE

TENOSINOVITIS DE LOS FLEXORES

Los dedos en gatillo o resorte son denominados como una tenosinovitis de los flexores desde el punto de vista técnico.

Cuales son los síntomas?

El paciente comienza con dolor en la región de la palma de la mano sobre el área correspondiente al dedo comprometido, siguiendo el recorrido del tendón flexor que se incrementa durante la flexo-extensión digital. De manera característica el paciente refiere incremento del dolor después de labores que incrementen la actividad del tendón.

Si hay progreso de la inflamación tendinosa entonces el paciente presentará gran molestia con sensación de bloqueo durante la flexión y extensión máximas con resalte o engatillamiento del dedo.

Cual es el tratamiento?

El tratamiento inicial del dedo en gatillo es tratar de identificar la actividad que ha desencadenado la patología para tratar de eliminarla de las labores diarias, sin embargo la mayoría de las veces no es posible identificarla.

En los estadíos iniciales el médico tratante decide realizar una infiltración conun esteroide alrededor del tendón a nivel de a palma de la mano con el objetivo de desinflamar el tendón y permitir el deslizamiento completo y no doloroso a través del canal osteofibroso.

En algunos casos el tratamiento con la infiltración tiene como resultado una mejoría parcial o total de la sintomatología y luego de 4 a 6 semanas el paciente vuelve a presentar la misma sintomatología previa por lo cual se decide realizar una liberación quirúrgica del tendón flexor, procedimiento denominado tenosinovectomía.

Cual es el resultado?

Luego de la liberación quirúrgica del tendón flexor habrá dolor y ligera inflamación en la región palmar de la mano con mejoría progresiva de la flexión del dedo, sin embargo el engatillamiento o resalte del dedo durante la flexión completa desparece desde el postoperatorio inmediato.

Es importante tener en cuenta que luego de hacer una liberación quirúrgica y presentar mejoría de la sintomatología puede haber compromiso de otro de los dedos de la mano sin que este nuevo cuadro sea una consecuencia directa de la intervención quirúrgica realizada.

Cuales son los riesgos de la intervención quirúrgica?

Como en cualquier tipo de cirugía, esta intervención presenta los riesgos comunes como lo son la infección y el dolor postoperatorio, sin embargo la evolución de la gran mayoría de los pacientes es muy satisfactoria.

Se debe tener en cuenta todas las consideraciones particulares en cada paciente, es decir las enfermedades que presentan de manera previa a esta condición patológica y que podrían disminuir de alguna manera la inmunidad como lo son la diabetes, trastornos endocrinológicos, etc.

Cual es el resultado del tratamiento con terapia física?

En general cuando un paciente bajo esta condición se somete a terapia física con ejercicios de flexión y extensión se puede obtener un empeoramiento de la sintomatología, pues se debe recordar que la actividad empeora el cuadro clínico por someter el tendón a mayor tensión y por tanto a mayor inflamación.

TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DEL PRIMER COMPARTIMIENTO DE LOS EXTENSORES

En que consiste la tenosinovitis de DeQuervain?

Como su nombre lo indica es la inflamación crónica de los tendones que se encuentran en el primer compartimiento de los extensores (ver figura). Los tendones extensores se encuentran en el dorso de la muñeca en compartimientos, de la siguiente manera:

Primer compartimiento: extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus

Segundo compartimiento: extensor carpi radialisbrevis y longus

Tercer compartimiento: extensor pollicis longus

Cuarto compartimiento: extensor digitorum communis y extensor indicis propius

Quinto compartimiento: extensor digiti minimi

Sexto compartimiento: extensor carpi ulnaris

Figura. Se observa la disposición del paso de los tendones extensores a nivel del dorso de la muñeca en los diferentes canales de los compartimientos.

 

En este caso solo hay una inflamación en de los tendones que transcurren a través del primer compartimiento, es decir los que tienen que ver con a movilidad del dedo pulgar. Entonces cuando existe un aumento del contenido (el tamaño de los tendones) con respecto al continente (el túnel correspondiente al primer compartimiento) hay dolor al colocar en tensión los tendones del primer compartimiento. Este signo de dolor tiene un epónimo característico dentro del lenguaje técnico (signo de Filkestein).

Cuando el paciente sigue evolucionando, sin ningún tipo de tratamiento lo más probable es que presente posteriormente una neuritis del radial sensitivo que pasa justo en la región más superficial de los tendones del primer compartimiento y que se inflama por estar cerca de las estructuras inicialmente inflamadas. Esta neuritis recibe el nombre de neuritis de Wartenberg y produce aumento del dolor cercano a la estiloides radial e irradiado al dorso de la mano y del pulgar. Si preguntamos de manera específica al paciente es muy probable encontrar que la persona ha estado obligada a retirarse una pulsera o cualquier tipo de aditamento que de manera corriente manejaba en la muñeca (reloj, brazalete). Esto es lo que se ha denominado síndrome de brazalete de Matzdorff.

Cual es el tratamiento?

Como en todas las tendinitis en general, el tratamiento inicial consiste en tratar de detectar la actividad que ha generado el dolor, inmovilización con férula espica de pulgar, analgésicos, antiinflamatorios y en algunos casos el médico tratante podrá realizar una infiltración si lo considera necesario. Es importante explicar que la infiltración en esta zona radial de la muñeca, donde normalmente hay poca grasa subcutánea, puede crear adelgazamiento de la piel e hipopigmentación (manchas blancas) que son transitorias, pero molestas para algunos pacientes, por lo cual para algunos médicos las infiltraciones en esta zona no tienen indicación.

Si el tratamiento médico mencionado anteriormente es fallido, entonces se recurre al tratamiento quirúrgico que consiste en realizar una incisión transversal sobre la apófisis estiloides del radio y luego de la disección y cuidadosa separación de las ramas sensitivas del radial se hace una liberación del primer compartimiento de los extensores.

Cual es el resultado del tratamiento quirúrgico?

Luego de la liberación quirúrgica del primar compartimiento de los extensores está muy satisfecho con desaparición del dolor y mejoría de la movilidad del pulgar con recuperación de la fuerza de agarre. El paciente debe iniciar movilidad de todos los dedos de la mano inmediatamente después de salir del quirófano, en especial del pulgar.

Luego de retirar los puntos de sutura, debe realizar un masaje diario y muy frecuentemente sobre el sitio de la cicatriz quirúrgica, pues la piel tiende a adherirse a los planos profundos y no desliza, lo cual puede ser una causa de dolor residual en el futuro.